有意思!抗肿瘤药物临床试验中,安慰剂组的ORR并不是0%

2023-03-20 06:01:43     来源:医学论文与统计分析


(资料图)

2022 ESMO年会期间,来自加拿大女王大学肿瘤系的Bishal Gyawali教授对单臂试验(SAT)中存在的问题进行了探讨。主题演讲中,有这样一个有趣的点,理论上来说安慰剂组的ORR应该是0%,但事实上并不这样。近期,Gyawali教授就这一问题进行了总结分析,并发表在柳叶刀旗下eClinicalMedicine杂志上。

推荐阅读: 越来越多的抗肿瘤新药是基于单臂试验的客观缓解率(ORR)获得批准。ORR被定义为达到缓解患者的百分比,缓解可以是完全缓解(CR) (注:病变完全消失) 或部分缓解(PR) (注:最大肿瘤直径总和缩小≥30%) 。2017年至2021年期间,FDA批准抗肿瘤药物的36%(58/161)是基于单臂试验的ORR。 ORR并不是一个理想的药物疗效指标,因为它与生存率的相关性较差。在抗肿瘤药物临床试验中,使用ORR作为终点的一个依据是,如果没有使用治疗药物,恶性肿瘤不会自发性退缩。但是,过去的一些研究已经提示,实体瘤即使不接受治疗,偶尔会出现退缩,可能是自发性的,也可能是由于安慰剂效应。 2003年的一项meta分析显示,在随机对照试验(RCT)中,接受安慰剂或最佳支持治疗的晚期实体瘤患者,ORR为2%。2016年的一项研究再次证实了这一结果。从科学和监管的角度来看,这种自发性的退缩或应答都是一个有趣的现象。因此,我们进行了一项更新的分析,针对2015年~2021年发表的晚期实体瘤抗肿瘤药物RCT,使用随机效应模型,合并分析ORR、CR和PR。 最终共有45项RCT纳入本研究,最常见的肿瘤类型是肝细胞癌(20%),最常见的治疗类型是靶向治疗(80%),只有6项试验(12%)是在既往未接受过治疗的患者中进行,其余都是在二线或后线治疗中进行的试验。 在RCT安慰剂组的共4760例可评估ORR患者中,94例获得了应答,ORR为1.97%。通过随机效应模型, 安慰剂组的合并ORR为1%(95% CI, 0%~2%)。部分纳入的研究没有提供按CR和PR区分的ORR数据。有4例(0.1%)达到CR,合并CR率为0%。安慰剂本身没有任何抗肿瘤作用,没有治疗的情况下,肿瘤出现CR是非常罕见的。有2.18%(83/3808)的安慰剂组患者出现PR,合并PR率为1%(95%CI 0%~2%)。 亚组分析显示,不同癌种之间的结果存在差异。前列腺癌和肉瘤的ORR分别为7%和4%,肝细胞癌为2%,胃食管癌为1%,结直肠癌、肺癌和其他癌种则为0%。亚组分析显示,一线治疗与二线或后线治疗研究的数据结果并没有显著差异,这也可能与研究数量较少有关。 研究结果显示安慰剂组的ORR为1%,与之前报道的成人实体瘤安慰剂有效率相当。研究者在讨论部分中表示,相信1%的ORR是最接近安慰剂ORR或自发退缩率的真实答案。到目前为止,所有已发表的安慰剂ORR都在2%以下,这也是该研究95%置信区间的上限。因此,可以安全地与患者沟通,不接受治疗的ORR可能是1%,即使在最乐观的情况下也不会超过2%。 前列腺癌的较高ORR可能是由于前列腺癌患者通常使用强的松(即使是在安慰剂组)的部分治疗效果,或由于试验以外使用雄激素抑制剂的影响。然而,在肉瘤患者中ORR为4%是有趣的,尚缺乏明确的解释。 既往研究表明,单臂试验中抗肿瘤药物的ORR高于随机化试验,且单臂试验中无法获得安慰剂效应的数据。因此,监管机构应该非常谨慎地根据单臂试验的ORR给与药物批准。本研究中纳入的一项试验显示,单独使用安慰剂的ORR高达20%。值得注意的是,部分获得FDA批准的药物,临床试验的ORR却低于20%(例如:Checkmate-032,ORR 12%;Keynote-224,ORR 17%;EZH-202,ORR 15%)。因此,针对药物的批准,在RCT背景下评估ORR是很重要的。在评估一种抗肿瘤药物的初步活性时,监管机构或应更多地关注CR率,而不是ORR。 在本研究中,只包含了6项既往未接受过治疗患者的RCT。因此,人们可以合理地表示,在二线或后线治疗的安慰剂组中观察到的一些应答,可能来自于之前接受治疗的延续效应。对于一些因毒性而停止治疗的患者来说,可能存在这种影响。然而,在大多数情况下,由于疾病进展,之前的治疗已经停止。在本研究的分析中,一线治疗试验安慰剂组的ORR反而高于二线或后线的试验。 可能存在的发表偏倚和纳入研究的异质性是本研究潜在的局限性。此外,部分PR的评估可能与影像学标准的可变性有关。最后,本研究并不能代表所有的肿瘤类型。 推荐阅读: 总体来说,尽管有约1%的晚期实体瘤患者仅使用安慰剂即出现应答,但CR极为罕见,患者不应期望在没有治疗的情况下癌症完全消退。另一方面,监管机构不应单纯依靠单臂试验中抗肿瘤药物的ORR来进行药物批准,因为即使是安慰剂也可能产生部分应答。 参考文献 https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(22)00482-5/fulltext

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